南昌醫保報銷比例2020,2020年南昌異地醫保報銷范圍、條件及政策

時間:2020/2/25 15:07:21 來源:保險資訊網

2020年南昌職工醫保報銷比例,2020異地社保醫療保險報銷新政策,2020年南昌醫保報銷范圍,住院醫保報銷流程。
南昌市職工醫保的報銷范圍包括哪些?
  城鎮職工基本醫療保險統一執行《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》。
  (具體藥品目錄請按照文末辦法進行查看)
  其中:《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的甲類藥品全部納入城鎮職工基本醫療保險支付范圍并按規定支付,乙類藥品個人先行自付比例為10%。
  《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》中甲類項目全部納入職工醫療保險支付范圍并按規定支付,乙類項目個人先行自付8%,丙類項目個人自付10%。
  南昌市職工醫保的起付標準和報銷比例分別是多少?

 一級醫療機構
 二級醫療機構
 三級醫療機構
 
起付標準
 300元
 500元
 700元
 
報銷比例
 98%
 95%
 90%
 

  參保人在一個自然年度內多次住院的,以第一次住院的起付標準為基數,第二次住院按20%的比例遞減,之后不再遞減。
  南昌市職工醫保的年度最高支付限額是多少?
  在一個自然年度內,城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額為10萬元。按時足額繳納了大病醫療保險費的,在享受城鎮職工基本醫療保險待遇基礎上享受大病醫療保險待遇。大病醫療保險最高支付限額為40萬,即在一個自然年度內結合城鎮職工基本醫療保險,參保人可享受最高支付限額為50萬元。
  具體報銷案例

  以參保人張先生的住院費為例,他最后能報銷多少費用呢?
  張先生住院醫療費申報金額為14904.16元,按照醫保政策規定,應由他個人負擔的項目包括:
  1、超床費
  2、自費藥品
  3、自費診療
  4、乙類藥品個人先自付部分
  5、乙類診療個人先自付部分
  6、丙類診療個人先自付部分
  7、起付標準(他是本年度內的第5次住院,因此起付標準遞減20%(即700*80%=560元)。
  計算公式:
  醫保內費用=申報金額-(①+②+③+④+⑤+⑥+⑦)=14904.16-2421.24=12482.92元
  統籌支付金額(報銷金額)=醫保內費用*報銷比例=12482.92*90%=11234.63元
  因此,張先生最后能報銷11234.63元。
  隨著南昌市醫療保險政策的逐步完善,將進一步緩解患者因病返貧的困境,也更好地保障了基本民生、維護了社會穩定。
一、醫保患者如何到醫院看病?
  門診就診程序:
  門診掛號→到相關科室就診并出示醫保卡→憑醫保卡和處方到門診醫保窗口刷卡結算
  掛號:參保患者就診請到掛號窗口掛號,務必持醫療保險卡進行身份確認。
  就醫:憑據醫保卡到所掛科室就診。醫生根據醫保掛號標識按醫保用藥、診療目錄范圍進行處置。按規定醫生不見患者不開藥。急診患者開藥3天量,門診處方不超過7天量,對于某些慢性病、老年病或特殊情況處方用量可適當延長,但不超過2周量。(醫生處方必須注明理由)
  住院就醫程序:
  入院手續:門診掛號就診→憑醫保卡、入院證→到入院處辦理入院手續(醫保卡留存入院處)→住院就診
  入院手續:參保人員應持醫生開具的入院證及醫保卡到醫院入院處辦理入院相關手續。并按規定繳納住院押金。
  出院手續:參保人員出院時,患者憑醫生填寫的出院小結和出院通知書到醫保科填寫醫保住院信息反饋卡憑蓋章的醫保住院信息反饋卡到出院處辦理出院手續實行即時結算。參保人只需按規定支付個人應付現金支付負擔的費用后領取醫保卡離院。
  醫保病人就醫流程圖:

  二、南昌地區城鎮職工居民醫保就診流程圖

  三、住院費用具體報銷多少?
  醫保報銷公式為:((醫療總費用-自費費用-乙類藥品*10%-大行檢查或大型治療*8%—高額材料封頂線以上費用—高額材料封頂線以內*10%—最低起付標準))*報銷比例
  南昌市職工醫保:在一年內統籌基金最高支付限額為6萬元,6萬元以上的醫療費用統籌基金不再支付。如單位參加了大病醫療救助保險的方式解決,最高支付20萬元(費用進入大病部分需病人現金結算,自行赴醫保大病科報銷)合計可報銷26萬元;
  省本級企業職工醫保:在一年內統籌基金最高支付限額為6萬元,6萬元以上的醫療費用統籌基金不再支付。由大病補充醫療保險基金報銷90%最高支付24萬元。合計報銷30萬元;
  省直事業職工醫保:在一年內統籌基金最高支付限額為10萬元,10萬元以上的醫療費用統籌基金不再支付。由大病補充醫療保險基金報銷90%最高支付20萬元。合計報銷30萬元;

  注:1、市職工醫療保險起付標準以第一次住院為基數,第二次住院起付標準以第一次住院起付標準為基數降低20%,第三次及以上住院起付不再降低; http://www.z8000w.com
  2、省本級職工(省直醫保)起付標準600元,年度內再次住院逐次降低起付標準100元,但不得低于100元;
  3、腫瘤患者放化療住院一個年度只按定點醫療機構級別執行一次起付線,第二次放化療住院起不收取起付錢;
一、南昌醫保報銷流程和所需材料報銷范圍1、參保居民在定點醫療機構住院(含家庭病床)治療

2、參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的費用

不能報銷的情形有以下幾種:

1、未經批準在非定點醫療機構就診發生的醫療費用

2、自殺、自殘的(精神病)除外

3、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的

4、交通事故、意外傷害、醫療事故等

5、因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的

6、屬于工傷保險(含職業病)或生育保險支付范圍的

7、國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形

報銷條件1、參保并正常繳費(指到出院時仍處在參保繳費狀態)且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費滿30天,以個人身份參保繳費滿6個月)

2、病種符合“基本醫療保險住院病種目錄”

3、資料完備

報銷材料醫院材料:

1、南昌市城鎮職工醫療保險門診費用結算匯總表;

2、南昌市城鎮職工醫療保險特殊病種費用結算匯總表;

3、南昌市城鎮職工醫療保險血液透析費用結算匯總表。

個人還需提供的材料:

1、財政正式發票;

2、費用明細單;

3、出院小結。

二、南昌醫保報銷比例及相關政策報銷比例1、一級醫療機構80%;

2、二級醫療機構70%;

3、三級醫療機構60%;

4、因病情需要等原因需轉外地治療的,需經醫療保險經辦機構審核批準,批準同意轉診的,省內的可按就診醫院相應級別報銷比例報銷,省外的按60%比例報銷;

5、擅自轉診不予報銷。

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